Tanggal
:
Waktu :
Inspector :
NO.
|
ITEM
CHECK
|
KONDISI
|
KETERANGAN
|
|
BAIK
|
TIDAK
|
|||
A. Gedung Office
|
||||
1
|
Apakah
Kebersihan kantor sudah terlaksana?
|
|||
2
|
Apakah
Pencahayaan ruangan sudah cukup memadai?
|
|||
3
|
Apakah
kondisi Lantai tidak licin?
|
|||
4
|
Lemari
arsip dalam keadaan aman dan rapi?
|
|||
5
|
Apakah
didalam kantor terdapat poster K3?
|
|||
6
|
Ada
No. Darurat yang bisa dihubungi?
|
|||
7
|
Karyawan
mengetahui prosedur keadaan darurat?
|
|||
8
|
Apakah
APAR mudah diakses, mudah ditemukan, dan dalam jangkauan?
|
|||
9
|
apakah
seluruh kabel listrik dalam kondisi yang aman?
|
|||
10
|
Apakah
panel listrik terdapat label tanda bahaya?
|
|||
11
|
Kabel
listrik tidak ada yang rusak?
|
|||
12
|
Apakah
bahan kimia disimpan dengan benar dan aman ?
|
|||
13
|
Apakah
terdapat tanda emergency exit?
|
|||
14
|
Apakah
tempat sampah dalam keadan tertutup?
|
|||
15
|
Apakah
sampah dipisahkan sesuai dengan jenisnya?
|
|||
16
|
Apakah
kebersihan toilet terjaga?
|
|||
B. Dermaga
|
||||
1
|
Seluruh
area kerja (lantai, pakaian, sanitasi, dan lingkungan kerja sudah bersih dan
dinyatakan aman dan nyaman??
|
|||
2
|
Tidak
ada bahan berbahaya tumpahan/cairan?
|
|||
3
|
Apakah
Bahan muda terbakar, puing-puing dan sampah disimpan dengan aman dan dibuang
dari area tempat kerja sesegera mungkin?
|
|||
4
|
a. Semua
kotak panel listrik switch diberi label untuk tujuan penggunaan?
b. Apakah
panel listrik dalam kondisi yang aman?
|
|||
5
|
Apakah
rambu-rambu keselamatan jelas?
|
|||
6
|
Apakah
tempat sampah dalam keadaan tertutup?
|
|||
7
|
Apakah
ada APAR, Kotak P3K, jalur evakuasi jelas?
|
|||
8
|
Apakah
karyawan menggunakan APD lengkap?
|
|||
C. Toilet
|
||||
1
|
Apakah
toilet dalam keadaan bersih?
|
|||
2
|
Apakah
penerangan cukup?
|
|||
3
|
Apakah
lantai bebas dari tumpahan, tidak licin, dan tidak ada ceceran cairan didalam
ruangan?
|
|||
4
|
Adakah
poster HSE
|
|||
5
|
Apakah
sirkulasi udara lancar?
|
|||
6
|
Apakah
tempat sampah dalam keadaan tertutup?
|
|||
7
|
Apakah
tedapat serangga dilingkungan sekitar toilet?
|
|||
D. Gudang
|
||||
1
|
Apakah
penumpukan barang sudah sesuai dengan prosedur?
|
|||
2
|
Apakah
kondisi lantai dalam keadaan aman?
|
|||
3
|
Apakah
kebersihan tempat kerja terjaga?
|
|||
4
|
Apakah
penerangannya memadai?
|
|||
5
|
Apakah
sirkulasi udaranya lancar?
|
|||
6
|
Apakah
tersedia APAR diarea gudang?
|
|||
7
|
Apakah
terdapat kotak P3K didalam area gudang?
|
|||
8
|
Apakah
terdapat jalur evakuasi didalam gudang?
|
|||
9
|
Apakah
kebersihan tempat kerja terawat?
|
|||
10
|
Apakah
dinding mengalami keretakan?
|
|||
11
|
Apakah
atap kidak mengalami kerapuhan?
|
|||
E. Lingkungan
|
||||
1
|
Bagaimana
kondisi tanah di lingkungan sekitar perusahaan?
|
|||
2
|
Apakah
rambu-rambu keselamatan jelas?
|
|||
3
|
Adakah
tumpahan minyak pada tanah?
|
|||
4
|
Apakah
dihalaman gedung terdapat hydran?
|
|||
5
|
Apakah
jalan dibedakan antara pejalan kaki dan untuk kendaraan berat?
|
|||
6
|
Apakah
terdapat KIPS?
|
|||
7
|
Apakah
kebersihan lingkungan terjaga?
|
|||
F. Hasil Temuan lain
|
||||
Inspector,
HSE Office
|
Mengetahui,
HSE Manager
|
