Form inspeksi bangunan gedung

Tanggal           :

Waktu             :

Inspector         :

NO.	ITEM CHECK	KONDISI		KETERANGAN
		BAIK	TIDAK
A.    Gedung Office
1	Apakah Kebersihan kantor sudah terlaksana?
2	Apakah Pencahayaan ruangan sudah cukup memadai?
3	Apakah kondisi Lantai tidak licin?
4	Lemari arsip dalam keadaan aman dan rapi?
5	Apakah didalam kantor terdapat poster K3?
6	Ada No. Darurat yang bisa dihubungi?
7	Karyawan mengetahui prosedur keadaan darurat?
8	Apakah APAR mudah diakses, mudah ditemukan, dan dalam jangkauan?
9	apakah seluruh kabel listrik dalam kondisi yang aman?
10	Apakah panel listrik terdapat label tanda bahaya?
11	Kabel listrik tidak ada yang rusak?
12	Apakah bahan kimia disimpan dengan benar dan aman ?
13	Apakah terdapat tanda emergency exit?
14	Apakah tempat sampah dalam keadan tertutup?
15	Apakah sampah dipisahkan sesuai dengan jenisnya?
16	Apakah kebersihan toilet terjaga?
B.     Dermaga
1	Seluruh area kerja (lantai, pakaian, sanitasi, dan lingkungan kerja sudah bersih dan dinyatakan aman dan nyaman??
2	Tidak ada bahan berbahaya tumpahan/cairan?
3	Apakah Bahan muda terbakar, puing-puing dan sampah disimpan dengan aman dan dibuang dari area tempat kerja sesegera mungkin?
4	a.       Semua kotak panel listrik switch diberi label untuk tujuan penggunaan? b.      Apakah panel listrik dalam kondisi yang aman?
5	Apakah rambu-rambu keselamatan jelas?
6	Apakah tempat sampah dalam keadaan tertutup?
7	Apakah ada APAR, Kotak P3K, jalur evakuasi jelas?
8	Apakah karyawan menggunakan APD lengkap?
C.     Toilet
1	Apakah toilet dalam keadaan bersih?
2	Apakah penerangan cukup?
3	Apakah lantai bebas dari tumpahan, tidak licin, dan tidak ada ceceran cairan didalam ruangan?
4	Adakah poster HSE
5	Apakah sirkulasi udara lancar?
6	Apakah tempat sampah dalam keadaan tertutup?
7	Apakah tedapat serangga dilingkungan sekitar toilet?
D.     Gudang
1	Apakah penumpukan barang sudah sesuai dengan prosedur?
2	Apakah kondisi lantai dalam keadaan aman?
3	Apakah kebersihan tempat kerja terjaga?
4	Apakah penerangannya memadai?
5	Apakah sirkulasi udaranya lancar?
6	Apakah tersedia APAR diarea gudang?
7	Apakah terdapat kotak P3K didalam area gudang?
8	Apakah terdapat jalur evakuasi didalam gudang?
9	Apakah kebersihan tempat kerja terawat?
10	Apakah dinding mengalami keretakan?
11	Apakah atap kidak mengalami kerapuhan?
E.     Lingkungan
1	Bagaimana kondisi tanah di lingkungan sekitar perusahaan?
2	Apakah rambu-rambu keselamatan jelas?
3	Adakah tumpahan minyak pada tanah?
4	Apakah dihalaman gedung terdapat hydran?
5	Apakah jalan dibedakan antara pejalan kaki dan untuk kendaraan berat?
6	Apakah terdapat KIPS?
7	Apakah kebersihan lingkungan terjaga?
F.      Hasil Temuan lain

Inspector, HSE Office

Mengetahui, HSE Manager